Наразі відомо, щорозповсюдження вірусу COVID-19 від живої людини відбувається при тісному контакті приблизно на відстані 2 метрів за допомогою дихальних крапель, що утворюються, коли заражена людина кашляє або чхає. Цей шлях передачі не має значення під час роботи з тілом померлого.
Відповідно до рекомендацій, наданих CDC (Centers for disease Control and Prevention), Interim Guidance for Collection and Submission of Postmortem Specimens from Deceased Persons Under Investigation (PUI) for COVID-19, February 2020, під час розтину необхідно уникнути утворення пилу, наприклад, при використанні коливальної пилки. Крім того, необхідно вжити заходів для запобігання прямого контакту з інфекційним матеріалом та уникати травм шкіри.
Тож, при проведенні судово-медичної експертизи трупів осіб, померлих від коронавірусу 2019-NCOV, необхідно вжити наступних заходів:
- Експертизу приводити у відділеннях для ізоляції повітряних інфекцій (AIIR). Ці приміщення піддаються негативному тиску, а повітря витягується безпосередньо назовні або через фільтр HEPA. Якщо використання пристрою AIIR або HEPA неможливо, процедуру слід виконувати в максимально захисному середовищі. Повітря ніколи не слід повертати до внутрішніх приміщень будівлі, а слід видаляти його назовні, подалі від ділянок руху людей чи місця для збирання та подалі від інших систем забору повітря.
- Лімітувати кількість судово-медичних експертиз трупів з підозрою на COVID-19.
- Обмежити кількість персоналу в даному приміщенні.
- Вести журнал обліку персоналу, який приймає участь в експертизі таких трупів.
- Використовувати нестерильні нітрилові рукавички. Якщо є ризик порізів, проколів або інших травм, використовувати 2 пари рукавиць.
- Використовувати чистий халат із довгими рукавами, непроникний для захисту шкіри та одягу.
- Використовувати пластикову маску для обличчя або маску для обличчя та захисні окуляри, щоб захистити обличчя, очі, ніс і рот від бризок.
- Використовувати водонепроникний фартух, взуття та хірургічну шапку.
- Використовувати одноразовий респіратор N-95, сертифікований NIOSH або вище.
- Після розтину засоби індивідуального захисту викинути у відповідну посудину для сміття. Засоби для багаторазового використання (наприклад, захисні окуляри, щит для обличчя, інструмент) перед повторним використанням необхідно очистити та продезінфікувати.
- Не торкатися обличчя рукавичками або немитими руками.
- SARS-CoV-2 не вважається інфекційною речовиною категорії А. Для очистки приміщення після розтину одягніть чистий халат, стійкий до рідини з довгими рукавами. Використовуйте дезінфікуючі засоби з продуктами, затвердженими EPA, з маркуванням на коронавіруси людини. Уникайте використання методів нанесення продуктів, які спричиняють розбризкування або утворення аерозолів. Не використовуйте для очищення стиснене повітря та / або воду під тиском, або будь-які інші способи, які можуть спричинити бризок або повторну аерозолізацію інфекційного матеріалу.
Грубе забруднення та рідини слід збирати за допомогою вбираючих матеріалів, таких як рушники, працівниками, які проводять розтин із назначеними ЗІЗ. Великі ділянки, забруднені рідинами тіла, слід обробляти дезінфікуючим засобом після видалення рідини абсорбуючим матеріалом. Потім ділянку слід очистити та провести остаточну дезінфекцію.
Невелика кількість рідких відходів (наприклад, рідин для тіла) може бути промита або змита звичайними санітарними стоками без спеціальних процедур.
Дотримуйтесь стандартних експлуатаційних процедур щодо утримання та утилізації використаних ЗІЗ та регульованих медичних відходів. Утилізуйте тканини людини згідно з звичайними процедурами щодо патологічних відходів.
Матеріали чи одяг, який можна очистити та використовувати повторно, помістити у міцний непроникний пакет для біологічної небезпеки, який зав’язують і не відкривають повторно та надсилають для очищення у відповідності зі стандартною процедурою.
Вимийте багаторазові речі, що не перуть (наприклад, фартухи) розчином миючого засобу, знезаражуйте за допомогою дезінфікуючого засобу, промийте водою та дайте предметам висохнути перед наступним використанням.
Зберігайте камеру, телефони, клавіатури комп’ютера та інші предмети в передпокої, якщо це можливо, якомога більше чистими, але поводьтесь із ними, як вони забруднені. Протріть предмети відповідним дезінфікуючим засобом.
- Відразу після зняття ЗІЗ вимити руки з милом протягом 20 секунд. Якщо руки не забруднені, а мило та вода недоступні, можна використовувати дезінфікуючий засіб на основі алкоголю, який містить 60% – 95% спирту. Однак якщо руки помітно брудні, перед миттям дезінфікуючого засобу на основі алкоголю обов’язково вимити руки з милом.
- Перевезення тіла померлого. Дотримуйтесь стандартних процедур при транспортуванні тіла після того, як зразки відібрані і тіло було поміщено в мішок. Продезінфікуйте зовнішню сторону мішка за допомогою лікарняного дезінфікуючого засобу, зареєстрованого EPA, згідно із рекомендаціями виробника. Одягайте одноразові рукавички з нітрилу при роботі з мішком.
Відбір матеріалу для діагностики SARS-CoV-2
Рекомендовано для діагностики після смерті відбирати зразки верхніх дихальних шляхів (мазки носоглотки та ротоглотки), а при розтині з нижніх дихальних шляхів (легеневі мазки).
Для цього слід використовувати тільки тампони з синтетичного волокна з пластиковими валами.
Назофарингеальний тампон: вставити тампон в ніздрю паралельно піднебіння, залишити на місці на кілька секунд, обмазувати обидва ділянки носоглотки одним і тим же тампоном.
Орофарингеальний мазок (наприклад, тампон для горла): обмазують задню глотку, уникаючи язика.
Легені: зібрати по одному мазку тампоном з нижніх дихальних шляхів кожної легені.
Після забору тампони негайно помістити в стерильні пробірки, що містять 2-3 мл вірусного транспортного середовища. Зразки носоглотки, ротоглотки та легень слід зберігати в окремих флаконах. Охолодити зразок при 2-8 ° C і відправити протягом ночі до CDC на упаковці з льодом та формою CDC 50.34 для кожного поданого зразка. Якщо зразок заморожений при -70 ° C, відправити протягом ночі до CDC на сухому льоду.
Відбір тканин
Рекомендовано вилучати 8 блоків тканин з легень:
- трахея (проксимальна і дистальна);
- центральна частина легені з сегментарними бронхами, правими та лівими первинними бронхами;
- паренхіма правої та лівої легені;
- інші органи (включаючи печінку, селезінку, нирки, серце, ШКТ) та будь-які інші тканини, що мають значну грубу патологію.
Вірусні антигени та нуклеїнова кислота найчастіше виявляються в дихальному епітелії великих дихальних шляхів. Більші дихальні шляхи (особливо первинні та сегментарні бронхи) мають найвищий вихід для виявлення респіраторних вірусів за допомогою молекулярного тестування та фарбування імуногістохімією (IГХ).
Для оптимальної фіксації рекомендується збирати зразки тканини товщиною приблизно 4-5 мм (тобто зразок повинен вміщуватися в тканинну касету). Об’єм формаліну, який використовується для фіксації тканин, повинен бути 10x об’ємом тканини. Помістіть тканину в 10% забуференний формалін на три дні (72 години) для оптимальної фіксації. Тривала фіксація (> 2 тижні) може порушувати деякі імуногістохімічні та молекулярно-діагностичні аналізи, тому допускається виготовлення парафінових блоків та направлення їх разом з вологим архівом.
Безпечна підготовка зразків до транспортування
Після збору та належного закріплення та маркування зразків у первинних контейнерах його слід розмістити у більшому вторинному контейнері.
Якщо можливо, вторинний контейнер слід помістити в пластиковий мішок, який можна закрити та який не знаходився в наборі для розтину, коли зразки були зібрані.
Потім пластиковий мішок слід помістити в мішок для біологічного зразка з абсорбуючим матеріалом та перенести до іншого приміщення та помістити до біологічної сумки для зразків. Працівники, які отримують біологічну сумку, повинні носити одноразові нітрилові рукавички.
В Україні відповідно до Додатку N 2 до Правил проведення судово-медичної експертизи (дослідження) трупів в бюро судово-медичної експертизи (Наказ МОЗ №6 від 1995)
п. 1.8. Трупи осіб, які померли від гострозаразних захворювань: висипний, черевний, поворотний тифи, дифтерії, дизентерії, скарлатини тощо, видаються родичам та іншим особам, які уповноважені на поховання, у щільно забитій труні. На дно труни необхідно насипати дезинфікуючі та всмоктуючі вологу речовини: торф, суха тирса, хлорне вапно.
1.9. Від осіб, які проводять поховання трупа, означеного у п.1.8, повинні бути взяті зобов’язання про доставку цих трупів до місця поховання (кремації) без права розкриття труни і завезення трупа додому чи в інше приміщення. У зобов’язанні повинно міститись попередження про відповідальність за такі дії відповідно до чинного законодавства.
1.10. Трупи осіб, які померли від особливо небезпечних інфекцій (ОНІ), а саме: натуральної віспи, чуми, холери, сибірки тощо для поховання не видаються. Порядок поховання у таких
випадках регулюється спеціальними правилами Державної санітарно-епідеміологічної служби України.
На даний час SARS-CoV-2 не вважається інфекційною речовиною категорії А (особливо небезпечні інфекції), а тому не підпадає під дію п. 1.10 Правил. Однак і до гострозаразних інфекцій в Україні на даний час їх не віднесено, адже їх перелік складено ще в 1995 і затверджено Наказом МОЗ № 133 від 19.07.95 «Перелік особливо небезпечних, небезпечних інфекційних та паразитарних хвороб людини і носійства збудників цих хвороб».